FORMULAIRE D'INSCRIPTION

A imprimer, compléter et renvoyer à:

Christian PERBAL
rue des Peupliers 7
B-6700 Arlon
Cperbal@hotmail.com

Je soussigné,

Nom :

Prénom :

Adresse :

Date de naissance :

Profession :

Téléphone :

E-mail :

Centre(s) dintérêt en maquettisme :

demande mon affiliation à IPMS Belgium et verse ma cotisation (valable un an) au compte n 210-0251354-79 dIPMS Belgium à B-1180 Bruxelles.

IBAN : BE58 2100 2513 5479
BIC : GEBABEBB.

Cotisation:

Le paiement peut également s'effectuer par mandat postal international adressé au Trésorier (adresse ci-dessus).

Je souhaite être membre: o indépendant o du club de: ...............................................................

Je désire recevoir mes publications en: o Français o Néerlandais

Date:

Signature: